Правильность лечения

Здравствуйте1 Я на форуме впервые. Меня заботит вопрос нужно ли мне лечение преднизолоном. Постараюсь максимально сжато и полно описать все. В 2009 году на флюорографии обратили внимание на усиление рисунка корней легких, подняли флюорографии с 2006 года на всех одна и та же картина без изменений. Через год, в 2010 на флюорографии без изменений. Чувствую себя хорошо,замечаний по здоровью никаких. Отправили на КТ. Обнаружили лимфоаденопатию узлов средостения до 24 мм и два уплотнения в правом легком по 4 и5 мм. Через месяц провели операцию в таракальном отделении взяв на гистологию лимфоузел и фрагмент легкого. Причем по словам хирурга делавшего операцию, после тщательного осмотра внутригрудной полости самый большой лимфоузел был найден 14мм и несколько меньших. Несколько уплотнений были также найдены, но размером около 1мм. Результат гистологии -Саркоидоз Бека. Также были сделаны все необходимые обследования крови, мочи - все в норме. СПИД, сифилис -отрицательно. Бронхоскопия с изъятием гистологической пробы из бронхов также не выявила отклонений. ФВД не делали, но одышки нет , дыхание ровное, спокойное. Отправили на лечение в ПТД. Где врач -фтизиатр сказала, что раз у тебя в течении 4-5 лет наблюдались изменения , то саркоидоз мог перейти в хроническую форму, что возможны после лечения частые рецидивы, и вообще она не ждет существенных результатов на рентгенограмме ранее чем через 6 месяцев применения преднизолона. Прописала она мне: Преднизолон -25мг (мой вес -88кг), дксаметазон- ингаляционно 15раз, ультразвук с гидрокортизоном на спину-15 раз, пентоксифилин -3т/сутки, аспаркам -3т/сутки, витамин В6 - 3т/сутки, витамин Е - 3т./сутки, изониазид - 1т/сутки, сироп солодки по 1ст.ложке 3р./день. Хотелось бы знать мнение специалистов есть ли необходимость в лечении, ведь чувствую я себя хорошо. Предполагаемая стадия заболевания. И правильность прописанного лечения.

К сожалению, на этом форуме врачей нет. Если для Вас имеет ценность мнение неспециалиста (не врача), то можно.

Admin пишет:К сожалению, на этом форуме врачей нет. Если для Вас имеет ценность мнение неспециалиста (не врача), то можно.

С удовольствием бы тоже послушал.

Для начала уточните.
В одном месте Вы пишите

evgeniyvlad пишет:В 2009 году на флюорографии обратили внимание на усиление рисунка корней легких, подняли флюорографии с 2006 года на всех одна и та же картина без изменений. Через год, в 2010 на флюорографии без изменений.

т.е. вроде 5 лет картина стабильная, без изменений.
С другой стороны, ниже

evgeniyvlad пишет: что раз у тебя в течении 4-5 лет наблюдались изменения

Так картина менялась или нет? Если да, В какую сторону? Лимфоузлы уменьшились или увеличились?
Туберкулез исключили? Результат Манту? Зачем изониазид? Вас что, собираются лечить стационарно в ПТД?
Результаты гистологии у Вас есть? Там есть слова фиброз, гиалинизация? Лучше приведите текст.
Общий анализ крови: СОЭ, СРБ сколько? АЛТ, АСТ? АПФ делали? Кальций в моче и крови делали?

Врач-ренгенолог поднял флюрографии за последнии 4 года с 2006, с его слов везде абсолютно одинаковая картина без каких либо изменений.
Туберкулез исключили. Брали пробы из бронхов при бронхоскопии-результат отрицательный. Изониазид сказали для профилактики, т.к. приходиться ходить в тубдиспансер, у нас саркоидоз до сих пор там лечат. Предлагали полежать в стационаре ПТД, для наблюдения за состоянием и физиолечения, но я отказался.
Результаты гистологии дословно: "В фрагменте легочной ткани(очаговое поражение) и в л/узле(диффузионное поражение) - сливающиеся и разрозненные эпителиодноклеточные гранулемы "штампованного" типа с немногочисленными клетками Пирогова-Ланганса без некрозов - Гранулематозное воспаление при Саркоидозе Бека"

Теперь все анализы и процедуры, что делали в больнице до выдачи заключения:

ФБС: пАТОЛОГИИ СОС ТОРОНЫ ВИДИМЫХ БРОНХОВ НЕ ВЫЯВЛЕНО
Цитология ФБС: цилиндрический эпителий с пролиферацией
Мазок из бронхов на БК: МБТ не обнаружены
УЗИ органов брюшной полости: деформация желчного пузыря
ЭГДС: эрозивный эзофагит
Контрольная рентгенограмма легких после операции: Легкие без патологических теней, корни расширенны, малоструктурные. Синусы свободные. Определяется высокое стояние обеих куполов диафрагмы. Сердце широко лежит на диафрагме. Аорта не изменена.
ОАК Нв 125; эр 4,2; цп 0,9; л7,8; СОЭ 10; п-3; с-68; лф-21; м-1; э-1 (половина сокращений мне лично не понятна)
ОАМ У.В. 1025, белок-0, сахар-0, ацетон-0, лейкоц 1-2
Б/Х крови: тимоловая пр. 1,1; билирубин 12,4-0-12,4; глюкоза 4,6; мочевина 5,7; белок 74,7
РВ, ВИЧ - отриц
НВs, HCV- ОТРИЦ. (это я вообще незнаю что такое)
Я/гл и простейшие- отриц
ЭКГ-норма
До видеотораскопической биопсии л/узла средостения и S4 правого легкого , что мне провели был еще КТ

результаты КТ:
СКТ грудной клетки
На серии полученных томограмм отмечается диффузионное усиление легочного рисунк за счет интерстиционального и сосудистого компонентов. В средне доле правого легкого имеется два очаговых уплотнения диаметром 4 и 5 мм.
Просвет трахеи, главных, долевых и проксимальных отделов сегментарных бронхов не изменен. В плевральной полости свободной жидкости не определяется. Анотомические структуры средостения обычно расположены, определяются ретрокавальный л/узел диаметром 12 мм и бифуркационные л/узлы диаметром 19-22мм.
Патологических образований, увеличенных л/узлов и костно-деструктивных изменений на полученных сканах не выявлено.
СКТ грудной клетки с контрасным усилением:
На серии полученных томограмм эффектов патологического накопления контрастного вещества не обнаружено. Визуализируются бифуркационные л/узлы увеличенные до 17 мм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Медиастинальная лимфоаденопатия в сочетании с изменениями в легких оценивается как КТ-признаки саркоидоза.

Это вся информация, что у меня есть.

Извините, я смогу отвеить Вам только в понедельник.
Пока я не вижу признаков активности и прогрессирования саркоидоза. Международные соглашения в таких случаях терапию не рекомендуют. Посмотрите вот здесь http://www.pulmonology.ru/publications/guide.php руководство по саркоидозу.
Если сможете, сделайте анализ АПФ. Это прямо покажет активен ли саркоидоз.

Если сможете, сделайте анализ АПФ. Это прямо покажет активен ли саркоидоз.[/quote]

А что такое АПФ, я позвонил в лабораторию ИНВИТРО они не знают , что это , делают только АФП - это я так понял один из онкомаркеров

В Инвитро такой анализ не делают. У нас в Новосибирске только в лаборатории Хеликс делают. Может у Вас эта лаборатория тоже есть?

Irishka пишет:В Инвитро такой анализ не делают. У нас в Новосибирске только в лаборатории Хеликс делают. Может у Вас эта лаборатория тоже есть?

К сожалению нету, придется искать в других местах

Извините еще раз, форс-мажорные обстоятельства.
АФП - это альфа-фетопротеин, это совсем другое. АПФ - ангиотензинпревращающий фермент. Может они его знают по английскому названию ACE (angiotensin-converting enzyme).
Увеличенный АПФ указывает на активное воспаление. Но в Вашем случае клинических признаков активного воспаления нет. Явных показаний к терапии нет. Но катеорических заключений дистанционно нельзя делать даже врачу. Если с АПФ будут большие сложности, можно и не заморачиваться. Но обязательно надо убедиться что нет признаков поражения других органов.
1. Офтальмолог. Обследование по полной программе. Саркоидоз чаще всего проявляет себя увеитом - воспаленим сосудистой оболочки глаза. Но и всякая экзотика тоже встречается.
2. Сердце. Для начала сделать ЭКГ.
3. Спирометрия. Если есть возможность, диффузионную способность по окиси углерода (DLco).
4. ЖКТ. Как я понял, у Вас есть проблемы с пищеводом, возможно с желудком. Это выяснилось только сейчас или было известно раньше?
Если хотите, можно попытаться поискать начало саркоидоза в Вашем прошлом. Здесь https://sarcoidosis.editboard.com/forum-f2/tema-t3.htm есть анкета. Можно не отвечать, но посмотрите, может найдете что-нибудь похожее. Особое внимание на профессиональные вредности, сопутствиующие заболевания и их лечение.

1)Не совсем понятно, зачем офтальмолог- глаза не беспокоят , зрение не падает, как он будет выявлять?
2)ЭКГ сделали - в норме.
3)Подскажите пожалуйста для чего нужна спирометрия, дыхание в норме, жалоб нет.
4) ЖКТ проверили- гастрит, эзофагит,но они у меня с 20 лет, УЗИ- деформация желчного пузыря(?)

Я не совсем понимаю какая у меня стадия(потому как мой врач-фтизиатр сказать какая не может: "Возможно первая , возможно вторая"), и считается ли мой саркоидоз хроническим, да и вообще при каких условиях саркоидоз считается храническим. Насколько я понял хронический как правило тяжелее лечиться и чаще рецидивирует.

Не помните таких ситуаций, чтобы внезапно начали болеть суставы или мышцы и столь же внезапно прошли? Начали рассыпаться зубы, стоматолог стал родным человеком? Кожные высыпания? Сильная потливость ночью, усталость после ранее привычных нагрузок нагрузок? Бронхит или ОРЗ, которые долго не проходили и плохо поддавались лечению?
ps буду в 14-30 по Москве.

Действительно этим летом наблюдал сильную потливость по ночам, в детстве,еще раз повторюсь, был долгий, трудно вылечиваемый бронхит, 3 года покашливал и простывал каждый месяц. Лет 5 назад болели глаза обращался, ощущения давления в глазах, обращался к офтальмологу, тот сказал что у меня расширенны сосуды из-за долгого ношения контактных линз (у меня с 10 лет -3,5 ), прописал лечение, но оно не очень помогало,пока не поел в течении 2 недель чернику. После этого жалоб на глаза не было. Бывало после переохлаждений или больших нагрузок ломило стопу и голеностоп, но это разовые явления, очень редко и связаны были с конкретными ситуациями, С зубами проблем не было. Кожных высыпаний тоже больно не припомню. Был еще хломидиоз, лет 7назад.

Хламидиоз мочеполового тракта? Или легочный (Chlamydia pneumoniae)? Хламидии расматриваются как один из триггеров саркоидоза. Хламилиоз вылеченный? Анализы на хламидии давно делали? Какие-нибудь события, о который Вы писали выше соотносятся по времени с моментом диагностирования или лечения хламидиоза?

Хламидиоз мочеполовой, после лечения неоднократно в течении нескольких лет делал повторные анализы , все отрицательно.

Хотя простейших и гельминтов исключили необходимо уточнить, домашние животные есть? Кошки, собаки, птицы, рыбки (не удивляйтесь)?

есть кошка- 6 лет

Рыбок надо рассматривать в связи с гаммарусом и дафнией (сухим кормом). Это очень сильный аллерген. А в США когда-то была история с red tide - скопленим в прибрежной зоне огромного количества эти организмов, что вызвало вспышку аллергических реакций, астмы и саркоидоза. Птицы и другие животные могут быть носителями инфекций, которые для здорового человека безопасны, но при скомпрометированной иммунной системе могут вызывать различные болезни.
Давайте подведем итог, если что не так, поправьте.
1. Молодой мужчина, в целом здоровый, живущий в экологически неблагополучном регионе. Работа связана с профессиональными вредностями (металлы, кислоты).
2. В анамнезе 7 лет назад ИППП (хламидиоз). Леченный. В настоящее время серология - отрицательно. Примерно в это же время проблемы с глазами с неустановленным диагнозом (предполагалась реакция на контактные линзы). С 20 лет гастрит, эзофагит (неясного происхождения или хеликобактеры?) и деформация желчного пузыря.
3. В 2009 г. обнаружено усиление рисунка корней легких и небольшие легочные инфильтраты. Судя по архиву снимков начиная с 2006 г. по настоящий день рентгенологическая картина неизменна. Отрицательной динамики нет. Функция внешнего дыхания не нарушена. Все анализы в норме. Туберкулез, гепит, ВИЧ, зоонозы исключены.

вы абсолютно правы

единственное дополнение :усиление рисунка корней легких и небольшие инфильтраты обнаружены в этом 2010 году, а до в 2009 году была ренгенография и флюрография, а с2006 по 2008 флюрографии

Тогда давайте попробуем помоделировать разные ситуации.
1. Развитие саркоидоза вызвано инфекцией мочеполового тракта. На такую возможность указывает совпадение во времени ИППП и развития легочных ненормальностей (хотя справедливости ради надо сказать, что так как снимков до 2006 г. видимо нет, точно утверждать нельзя). После излечения инфекции рентгенологическая картина остается стабильной. Признаков активности саркоидоза нет (данных по АПФ нет, но с большим АПФ клиническая картина не была бы такой благополучной). Инфекции нет, антигена, стимулирующего гранулематозную реакцию нет.

Надо ли в данной ситуации лечить саркоидоз? Поскольку рентгенологическая картина стабильна, эти изменения вероятно представляют собой фиброз (не совсем корректно так утверждать, так как в отчете патолога нет слов фиброз, гиалинизация). С другой строны, активные саркоидые повреждения не могут оставаться стабильными в течение 6 лет. Значит болезнь НЕ АКТИВНА. Фиброз гормонами (и ни чем другим) не лечится. Эти изменения останутся навсегда. Легочная функция не скомпрометирована. Диагнозы не лечат!

Есть опасность в лечении гормонами в этой ситуации? Да. Склонность к хроническим бронхитам в детстве и ИППП в анамнезе гарантируют срыв стабильного неактивного саркоидоза в рецидив. Также велик риск инфекционный осложнений гормональной терапии.

2. Саркоидоз вызван воздействием профессиональных вредностей. За такой сценарий говорят многочисленные публикации об участии металлов в развитии саркоидоза. Против, то что в отчете патолога нет данных об инородных включениях внутри гранулем. Если все-таки имел место такой сценарий, то ингаляция фактора, вызвавшего гранулематоз была эпизодической. Если бы этот фактор попадал в легкие постоянно, болезнь бы постоянно прогрессировала. Стабильность и неактивность болезни говорит, что произошла эрадикация или клиренс этого фактор. Также возможно, что он изолирован внутри гранулем фиброзом и поэтому не оказывает влияния на активность болезни (этакий аналог нестерильного иммунитета).

Нужно ли лечить саркоидоз в этом случае? Очевидно что нет. Здесь более актуально использование защитных средств на производстве, чтобы не допустить нового контакта с этим агентом. Проблемы при стероидной терапии те же самые.

3. Саркоидоз вызван сочетанием обоих вышеперечисленных факторов. Факторы окружающей среды вызвали сенсибилизацию, недостаточную для развития клинически заметного гранулематоза. Но ИППП создала все остальные необходимые условия. Излечение ИППП вернуло ситуацию к прежней.

Текущие рекомендации по лечению гласят:

1. Поскольку частота спонтанных ремиссий высока, бессимптомным больным с первой стадией саркоидоза лечение не показано.
2. Поскольку частота ремиссий высока, лечение не показано бессимптомным больным с саркоидозом II и III стадии при слабо выраженных нарушениях функции лёгких и стабильном состоянии.
3. Оральные кортикостероиды являются препаратами первой линии у больных с прогрессирующим течением болезни по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, при выраженных симптомах или внелёгочных проявлениях, требующих лечения.
4. Лечение преднизолоном (или эквивалентной дозой другого ГКС) назначают в дозе 0,5 мг/кг/сутки на 4 недели, затем дозу снижают до поддерживающей для контроля над симптомами и прогрессированием болезни в течение 6-24 месяцев.
5. Для уменьшения индуцированного стероидами остеопороза следует применять бифосфонаты.
6. Ингаляционные ГКС не имеют значения ни в начальной, ни в поддерживающей терапии. Их можно применять в отдельных подгруппах пациентов с выраженным кашлем.
7. Другие иммуносупрессивные и противовоспалительные средства имеют ограниченное значение в лечении саркоидоза, но их следует рассматривать, как альтернативное лечение, когда СКС не контролируют течение заболевания или развиваются тяжёлые побочные реакции непереносимости. Препаратом выбора в настоящее время является метотрексат.
8. При терминальных стадиях саркоидоза следует иметь в виду пересадку лёгких.

Поэтому, если нет нарушений функции внешнего дыхания, нет ухудшения рентгенологической картины, лабораторные маркеры активности саркоидоза не увеличены, нет поражения глаз, сердца, почек, печени, нервной системы, исключены все альтернативные причины саркоид-подбного гранулематоза, показано наблюдение без лечение. В Вашем случае надо добавить средства индивидуальной защиты на производстве и противовоспалительные средства (витамин Е, С, АЦЦ).

Принимать решение должен врач, а Вы можете согласиться или нет.

Полностью с вами согласен. Но все же хотелось бы получить ответ о стадии 1-я или 2-я, может ли являться мой саркоидоз хроническим, и какие положительные динамики на ренгенографии должны быть после лечения, т.е это та же самая картина или рисунок корней легких должен быть нормальным(уменьшения лимфоузлов)?

evgeniyvlad пишет:бы получить ответ о стадии 1-я или 2-я

Если строго формально, стадия II. Но я категорически не согласен с тем, что результаты КТ используются для классификации по Скаддингу. Во времена, когда он сформулировал эту систему, КТ не существовала в принципе. Поэтому, о стадии саркоидоза по системе Скаддинга можно говорить только по виду рентгенограммы. Если там видны легочные инфильтраты, (т.е. они большие), то стадия II. Если не видны (или есть но маленькие, сравнивые с дефектами пленки), то I. Да, КТ позволяет видеть более мелкие детали. Но прогноз в зависимости от стадии делался то только на основе рентгенограммы! Использование результатов КТ приводит к overdiagnosis, неверной оценке прогноза и назначению ненужной терапии.

Классификация на основе КТ существует, и хотя окончательно не сформулирована, основана на совершенно иных особенностях, практически не описанных в русскоязычной литературе. Если Вашему врачу это интересно, вот два варианта классификации результатов КТ и сссылки на оргинальные исследования:

1. bronchial distortion, mainly central;
2. honeycombing, mainly peripheral;
3. linear, mainly diffuse.
Marc Abehsera, Dominique Valeyre. Sarcoidosis with Pulmonary Fibrosis. CT Patterns and Correlation with Pulmonary Function //AJR 2000; 174:1751-1757 http://www.ajronline.org/cgi/content/full/174/6/1751
или по версии других авторов
1. nodular pattern or multiple large nodular pattern : disappeared or decreased in size on long-term follow-up CT scans.
2. conglomeration pattern: shrank and evolved into bronchial distortion. The shrinkage of the conglomeration pattern correlated with a decline of FEV1/FVC ratio, despite an improvement in FVC.
3. a ground-glass opacity pattern and a consolidation pattern evolved into honeycombing. The evolution of the ground-glass opacity and consolidation patterns into honeycombing occurred along with a decline in FVC, although the parenchymal abnormalities became smaller.
Masanori Akira, Takenori Kozuka. Long-term Follow-up CT Scan Evaluation in Patients With Pulmonary Sarcoidosis //Chest. 2005;127:185-191. http://chestjournal.chestpubs.org/content/127/1/185.full

evgeniyvlad пишет:может ли являться мой саркоидоз хроническим

Это не совсем правильная постановка вопроса. Правильный вопрос "саркоидоз хронически активный" или "хронически неактивный". Постоянно активный саркоидоз постоянно расширяет свою территорию, захватывая новые ткани. Чтобы этого не происходило, его активность надо сбивать противовоспалительными средствами, например гормонами. Постоянно неактивный саркоидоз ведет себя спокойно, новых тканей не захватыват, никак себя не проявляет. Это состояние называетя ремиссией. Если это состояние происходит без лечения, ремиссиия называется спонтанной. Это наилучший из возможных исходов. Если под действием гормонов, индуцированной.

evgeniyvlad пишет: какие положительные динамики на ренгенографии должны быть после лечения, т.е это та же самая картина или рисунок корней легких должен быть нормальным(уменьшения лимфоузлов)?

Если сейчас саркоидоз активен, часть легких где есть затенения и лимфоузлы не фиброзированы, лечение приведет у уменьшению легочных повреждений и лимфоузлов. Если саркоидоз неактивен, эти участки фиброзировались еще 5-6 лет назад. Никиких изменений при терапии не произойдет. Гормоны на фиброзную ткань не действуют. На фиброз вообще ничего не действует. Поэтому для принятия решения о начале терапии нужно понять, активен ли саркоидоз сейчас. Данные, которые у Вас есть на текущий момент, говорят что неактивен.

evgeniyvlad пишет:Полностью с вами согласен.

Должно быть согласие между Вами и врачем. Возможно он видит и знает что-то, что не отражено в истории болезни. Мои заключения сделаны только на предоставленной Вами информации. К тому же я не врач. Так что все эти рассуждения только повод, чтобы задать врачу правильные вопросы.

Большое спасибо за максимально полный ответ, трату вашего драгоценного времени и внимания ко мне и проблеме саркоидоза. Всего наилучшего. Надеюсь на дальнейшее общение.

Надеюсь, что Ваш врач воспримчив к новой информации. Надеюсь, что эта информация не вызовет негативной реакции или агрессии.