Лимфаденопатия

Перейти вниз

Лимфаденопатия Empty Лимфаденопатия

Сообщение  Dmitriy1937 в Ср 13 Июн 2018 - 16:32

Всем доброго времени суток.
Хотим узнать Вашего мнения по поводу истории болезни, которую приведу ниже. Может кому сообщение покажется полезным в диагностике и установке диагноза.
Заболела мама, возраст 51 год.
Около года назад начались покашливания, сухие, не сильные, по ощущениям - как-будто не может откашляться.
Раз в год стабильно делает флюорографию и маммографию.
В январе обнаружила у себя уплотнение над ключицей слева. Пошла к хирургу в городскую поликлинику. Хирург прощупал, поставил диагноз новообразование и отправил на ОАК, биохимию, УЗИ данной области и рентген грудной клетки. Получили следующие данные:
УЗИ - в левой надключичной области визуализируется объемное образование с неровными четкими контурами размером 36*23мм, солидной структуры, гипоэхогенная, несколько неоднородная с хорошим перинодулярным кровотоком. Рядом визуализируются надключичные лимфоузлы размером 20*8мм, 15*6 мм с сохраненной кортико-медуллярной дифференцировкой, однородной структуры, ровными контурами со слабой интранодулярной васкуляризацией. Шейные лимфоузлы с обеих сторон по ходу сосудистых пучков не измененные с размером до 12*4 мм.
Заключение - лимфоаденопатия левой надключичной области.
Рентген - изменений в легких не выявлено.
ОАК: СОЭ - 4, гемоглобин 109 (115-165), гематокрит 34% (35-55), нейтрофилы 71,8% (40-71), лимфоциты 0,82 (1,05-3,17), их процентное соотношение 14,2% (18-42), моноциты 11,4% (2-10), остальные показатели в норме.
Биохимия: холестерин 5,69 (0,5-5,2), кальций АС 2,07 (2,15-2,57), остальные показатели в норме.
Хирург посмотрев все, отправил к онкологу. Онколог ставит диагноз метастаз из невыясненного источника и начинает онкопоиск:
УЗИ подмышечных и паховых узлов - без патологии
УЗИ щитовидки - без патологии, имеются две кисты очень давно.
Анализы АТ к ТПО, Т4св. и ТТГ - в норме
ЛОР - без патологии
ЭФГДС - пищевод, желудок, двенадцатиперстная - без патологии
Маммография - фиброзно-жировая инволюция
КТ грудной клетки - свежих очаговых и инфильтративных изменений в паренхиме легких не выявлено. Участки смешанного фиброза в базальных отделах обоих легких. Диффузное увеличение щитовидной железы с умеренной неоднородностью структуры в нативную фазу. Бронхопульмональные и лимфоузлы средостения не увеличены.
МРТ огранов брюшной полости - без патологии, лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Периневральные кисты на уровне S1
Гинеколог - миома матки
Прочитав все заключения, онколог ставит диагноз лимфоаденопатия и назначает дополнительно:
Кровь на РЭА - в норме
Кровь на ВИЧ - отрицательный
Кровь на гепатит B и С - отрицательно
Кровь на ПО РПГА - отрицательно
Кровь на Бета-2-микроглобулин - в норме
МРТ с контрастом надключичной области: в надключичной области слева определятся конгломерат увеличенных лимфатических узлов, размерами 40*22*35 мм. Структура узлов в конгломерате однородная без некротических и кистозных изменений. Перифокального отека вокруг конгломерата не определяется. Подключичные сосуды располагаются позади конгломерата (тесно прилежит подключичная вена с сужением просвета, артерия прилежит не более чем на 1/4 диаметра без признаков нарушения кровотока). Увеличения лимфатических узлов других групп не выявлено Заключение - признаки лимфоаденопатии с наличием конгломерата лимфатических узлов надключичной области слева.
Направляет к гематологу. С момента первого посещения врача в конце января до приема гематолога наступил апрель. За это время аппетит в норме, вес стабилен.
Заключение гематолога: Образование левой надключичной области не уточненное.
Требуется гистологическая верификация диагноза - показано в условиях хирургического отделения проведение тотальной биопсии образования левой надключичной области с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата.
На май планируется операция по удалению лимфоузлов.
Назначается ОАК, ОАМ, Биохимия, гемостаз, серология.
Все анализы без отклонений, кроме ОАК
Гемоглобин - 109 (норма 117-160)
Среднее содержание Hb в эритроците (МСН) - 25,6 (норма 27-34)
Цветовой показатель - 0,77 (норма 0,85-1)
Лейкоциты - 3,21 (норма 4,5-11,3)
Базофилы % - 1,2 (норма 0-1)
Моноциты % - 12,1 (норма 3-11)
Лимфоциты - 0,73 (норма 1,20-3)

После операции по удалению лимфоузлов врач сказал что там конгломерат небольших лимфоузлов, и что они могли забрать не все конгломерат, а часть, т.к. место труднодоступное.
На второй день после операции сделали рентген грудной клетки в двух проекциях: На рентгенограммах органов грудной клетки легкие без очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок выраженно обогащен по смешанному типу. Корни легких структурны, не расширены. Сердце в поперечнике не увеличено. Аорта не расширена. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны.
Результаты гистологии:
Объект исследования: Лимфатические узлы подключичной области слева
Клинический диагноз: Лимфоаденопатия неясной этиологии (ЛГМ?)
Макроскопически: 2 фрагмента желтовато-серой ткани размером 3х1.5х0.5см и 2х1.5х0.5см, на разрезе определяются л/узлы диаметром до 1.5см, серовато-розоватого цвета.
Гистологически: Ткань лимфатических узлов со стертым рисунком строения, лимфостазами и очаговыми скоплениями "эпителиоидноподобных" клеток. Достоверных признаков лимфопролиферативного заболевания не обнаружено. Рекомендуется консультация в ГНЦ.
Сдали блоки в ГНЦ на ИГХ, ждем результаты.
Врач, делавший биопсию, прочитав заключение гистологии, сказал - это саркоидоз или туберкулез.

Возможно ли проявление саркоидоза без изменений в легких?
Заранее спасибо за ответы.


Dmitriy1937

Количество сообщений : 1
Дата регистрации : 2018-06-13

Вернуться к началу Перейти вниз

Лимфаденопатия Empty Re: Лимфаденопатия

Сообщение  Владислав в Ср 13 Июн 2018 - 18:34

Полагаю возможно, мой случай яркий тому пример. Более того у меня вообще небыло симптомов типа кашля, задышки и т.д.

Владислав

Количество сообщений : 12
Дата регистрации : 2018-03-26

Вернуться к началу Перейти вниз

Лимфаденопатия Empty Re: Лимфаденопатия

Сообщение  Admin в Чт 14 Июн 2018 - 9:04

Dmitriy1937, если есть архив флюорографий, рекомендую сравнить последнюю и предыдущие за несколько лет. Вот это
Легочный рисунок выраженно обогащен по смешанному типу.
косвенный признак проходящих в легких процессов.
Дело в том, что при бессимптомном саркоидозе мы понятия не имеем с чем имеем дело. Это может быть дебют умеренно активного саркоидоза, пойманный в самом начале процесса, может быть рецидив старого саркоидоза который много лет был в ремисии.
Никто точно не знает происходит эволюция легочного саркоидоза во времени. По понятным причинам это наблюдать невозможно. Такие вопросы ставились. Один из крупных исследователей саркодоза предполагал, что саркоидоз начинается с альвеолита, т.е. с воспалительной реакции на некий ингаляционный антиген в альвеолах. Именно на этом этапе возникает обогащение легочного рисунка, т.е. более четко выраженная структура сосудистой сети. Затем антиген попадает лимфатическую систему и воспалительная реакция становится системной. Иммунная система знакомится с антигеном и ЛУ начинают в больших количествах производить воспалительные клетки предназначенные для борьбы с этим антигеном. Поэтому ЛУ увеличиваются. Затем воспалительные клетки приходят туда куда и должны -  к начальному источнику воспаления. Поэтому начальный альвеолит сменяется обширным воспалением легочной ткани что на рентгене проявляется легочными инфильтратами.
Врач не видит весь процесс, он видит статический снимок и понятия не имеет какова динамика процесса. Он стабильный, развивается или затухает? В зависимости от специализации, врач имеет повышенную настороженность к различным нозологиям. Онколги немедленно начинают искать первичную опухоль от которой пошел данный метастаз. А ее почему-то нет. Фтизиатрты начинают искать первичный очаг туберкулеза от которого пошла диссеминация, но который тоже никак себя на проявляет. В случае саркоидоза вариантов может быть не один. Учитывая возраст больной, я бы не стал исключать рецидив старого саркоидоза связанный с менопаузой. Конечно тут надо тщательно разбираться. Туберкулез надо обязательно исключить.

_________________
Удачи!
Александр Белоусов, sarcoidosis@yandex.ru

Admin
Admin

Количество сообщений : 3710
Возраст : 56
Дата регистрации : 2006-08-07

https://sarcoidosis.stormway.ru/

Вернуться к началу Перейти вниз

Лимфаденопатия Empty Гранулематозная лимфаденопатия саркоидного типа

Сообщение  Тегуш в Чт 21 Ноя 2019 - 2:40

Всем доброго времени суток ! Хочу узнать правильный алгоритм своих дальнейших действий.  Моя история:  Примерно 3 месяца назад при УЗИ-обследовании шеи было выявлено увеличение шейных лимфоузлов, более выраженное справа ( увеличены до 35  и 21 мм с микрокальцинатами ).  Последующие МСКТ с контраст. головы и шеи подтвердили результаты УЗИ. Также сделал МСКТ органов грудной клетки, которые не показали увеличение ЛУ , а только их количественное увеличение.  С диагнозом C-r лимфатических узлов множественных локализаций был направлен онкологом
для открытой биопсии шейных лимфоузлов. После биопсии сделал еще раз УЗИ шейных и надключичных ЛУ.  При УЗИ шеи справа гипоэхогенный ЛУ размером 5,5х4мм, без кровотока. Слева увеличенные ЛУ пониженной эхогенности размерами до 17х7мм., неоднородной структуры, со смешанным кровотоком.
Макроскопическое описание; инкапсулированное образование размерами 4.0х3.5см., на разрезе с густым серо-бурового цвета содержимым.
Микроскопическое описание; В ЛУ определяются не некротизирующие эпителиодные гранулемы саркоидного типа на фоне массивного отложенияэозинофильного гомогенного вещества с умеренной конгофилией. При поляризованном режиме микроскопа конгофильные участки демонстрируют признаки метахромозии. В отдельных участках в зонах отложения гомогенного вещества определяются признаки оссификации и кальцификации.
Заключение: Гранулематозная лимфаденапотия саркоидного типа. Рекомендовано ПЦР-исследование с целью дифференциальной диагностики саркоидоза с туберкулезом, а также грибковыми поражениями.
Терапевт в поликлинике пожала плечами ))) Врач-пульмонолог посмотрев результат биопсии рекомендовал Плаквенил 200 мг 1 раз в день в течении 2 месяцев с последующим УЗИ ЛУ шеи. На какие исследования мне стоит обратить внимание и к каким специалистам обращаться... Огромное спасибо за ответы !

Тегуш

Количество сообщений : 2
Возраст : 51
Дата регистрации : 2019-11-21

Вернуться к началу Перейти вниз

Лимфаденопатия Empty Re: Лимфаденопатия

Сообщение  Admin в Чт 21 Ноя 2019 - 10:35

Дебют саркоидоза с шейных ЛУ без острой формы (Синдром Хеерфордта-Вальденстрёма) несколько нетипичен. Тем более что
МСКТ органов грудной клетки не показала увеличение ЛУ , а только их количественное увеличение
Но саркоидоз приучил всех ничему не удивляться.
Дополнительные исследования - стандартный набор. Офтальмолог, ЭКГ, желательно УЗИ брюшной полости. Общий и биохимический анализ крови. Анализ мочи. ВИЧ и сифилис. Если есть какие-нибудь дополнительные жалобы - к соответствующему специалисту.
Алгоритм следующий:
1. Исключить туберкулез и микозы. Ткань пораженных ЛУ есть, так что это не будет представлять трудности.
2. Можно сделать АПФ (https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/1527/19528/) но сильно опасаюсь, что в отсутствие поражения легких значительного увеличения не будет. По этой же причине нет большого смысла делать спирометрию.
3. Предположение саркоидоза по результатам морфологии позволяет назначить минимальную терапию. Для этого подходят плаквенил или один из брендов пентоксифиллина и обязательно витамин Е. Вопрос в том, что будет дальше.
Если это малоактивный саркоидоз нетипичной локализации, на этой терапии как минимум не будет ухудшения картины. Иллюзию, что за 2 месяца произойдет значительный регресс, надо оставить. В течение 2 месяцев обычно наблюдаются несущественные девиации картины (регресс прежних групп ЛУ, но появление новых, появление и исчезновение легочных инфильтатов и т.д.). Болезнь медленно регрессирует в течение 2 лет, с колебаниями в сторону улучшения и ухудшения, но с общей тенденцией к ремисии.
Если это предвестник активной фазы, то когда пойдет активизация, вы это сразу почувствуете по общему состоянию (усталость, одышка, потливость, субфебрилитет).  Вот тогда надо будет повторить КТ, сделать спирометрию и АПФ. Это позволит понять надо ли корректировать терапию.
Если за 6 месяцев не будет наблюдаться никаких изменений или до этого срока произойдет ухудшение картины (увеличение периферических ЛУ или развитие новых симптомов), надо будет дополнительно разбираться с чем связано это состояние.

_________________
Удачи!
Александр Белоусов, sarcoidosis@yandex.ru

Admin
Admin

Количество сообщений : 3710
Возраст : 56
Дата регистрации : 2006-08-07

https://sarcoidosis.stormway.ru/

Вернуться к началу Перейти вниз

Лимфаденопатия Empty УВАЖАЕМЫЙ АЛЕКСАНДР,СПАСИБО ЗА ИНФОРМАЦИЮ !

Сообщение  Тегуш в Пт 22 Ноя 2019 - 2:59

Тегуш пишет:Всем доброго времени суток ! Хочу узнать правильный алгоритм своих дальнейших действий.  Моя история:  Примерно 3 месяца назад при УЗИ-обследовании шеи было выявлено увеличение шейных лимфоузлов, более выраженное справа ( увеличены до 35  и 21 мм с микрокальцинатами ).  Последующие МСКТ с контраст. головы и шеи подтвердили результаты УЗИ. Также сделал МСКТ органов грудной клетки, которые не показали увеличение ЛУ , а только их количественное увеличение.  С диагнозом C-r лимфатических узлов множественных локализаций был направлен онкологом
для открытой биопсии шейных лимфоузлов. После биопсии сделал еще раз УЗИ шейных и надключичных ЛУ.  При УЗИ шеи справа гипоэхогенный ЛУ размером 5,5х4мм, без кровотока. Слева увеличенные ЛУ пониженной эхогенности размерами до 17х7мм., неоднородной структуры, со смешанным кровотоком.
Макроскопическое описание; инкапсулированное образование размерами 4.0х3.5см., на разрезе с густым серо-бурового цвета содержимым.
Микроскопическое описание; В ЛУ определяются не некротизирующие эпителиодные гранулемы саркоидного типа на фоне массивного отложенияэозинофильного гомогенного вещества с умеренной конгофилией. При поляризованном режиме микроскопа конгофильные участки демонстрируют признаки метахромозии. В отдельных участках в зонах отложения гомогенного вещества определяются признаки оссификации и кальцификации.
Заключение: Гранулематозная лимфаденапотия саркоидного типа. Рекомендовано ПЦР-исследование с целью дифференциальной диагностики саркоидоза с туберкулезом, а также грибковыми поражениями.
Терапевт в поликлинике пожала плечами ))) Врач-пульмонолог посмотрев результат биопсии рекомендовал Плаквенил 200 мг 1 раз в день в течении 2 месяцев с последующим УЗИ ЛУ шеи. На какие исследования мне стоит обратить внимание и к каким специалистам обращаться... Огромное спасибо за ответы !

Тегуш

Количество сообщений : 2
Возраст : 51
Дата регистрации : 2019-11-21

Вернуться к началу Перейти вниз

Лимфаденопатия Empty Re: Лимфаденопатия

Сообщение  Спонсируемый контент


Спонсируемый контент


Вернуться к началу Перейти вниз

Вернуться к началу


 
Права доступа к этому форуму:
Вы не можете отвечать на сообщения