Помогите разобраться в диагнозе

Перейти вниз

Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  еленар в Пт 2 Фев 2018 - 22:37

Добрый день, Александр!!!
Очень прошу вас, помогите разобраться в диагнозе. Мне 41 год. В середине июля 2017г. на флюорографии заподозрили саркоидоз. Никаких изменений со стороны самочувствия не замечала. Потом вспомнила, что когда поднимаешься по лестнице и заходишь в теплое помещение, становилось мало воздуха. Но я этого не замечала.  Сделала тут же 27.07.2017г. КТ.
По снимку КТ: С обеих сторон в легких определяются множественные узелковые элементы, расположенные по ходу бронхо-сосудистых пучков, субплеврально, перициссуально. Изменения преобладают в средних отделах. Распада и кальцинации нет. Трахея и бронхи проходимы, не изменены. Плеврального выпота нет. ВГЛУ не увеличены, без включений кальция. Определяются несколько лимфоузлов паратрахеальных групп справа, аорто-пульмональной группы с размерами до 6 мм. Контуры их четкие, структура однородная. Легочный ствол и его ветви не расширены. Костные элементы и мягкие ткани грудных стенок не изменены. В грудном отделе позвоночника деструктивных изменений нет. Прошла обследование в туберкулезном диспансере: мокрота вся, в т.ч. и посев, который делается 3 месяца - отрицательные. Диаскин тест отрицательный.
Кальций в крови (21.08.2017)  2.25 ммоль/л при норме 2.10 - 2.55 ммоль/л.
Гамма-ГТ (21.08.2017) 11 ед/л при норме < 32
ВИЧ, гепатиты - отрицательные.
Хотела госпитализироваться в стационар для диагностики саркоидоза.
В середине августа заболело горло, начался кашель, 19.08.2017 поднялась температура до 39.
Анализ крови от 22.08.2017:
СОЭ - 50,
wbc - 4,5
rbc - 4,65
hgb - 104
hct - 317
plt - 350
pct - 240
mcv - 68
mch - 22,3
mchc - 326
rdw - 19,3
mpv - 6,8
pdw - 13,8
Госпитализировали с правосторонним плевритом. Сделали бронхоскопию 30.08.2017г. Результат биопсии по бронхоскопии: В респираторной ткани обнаружены несколько отдельно расположенных ЭК-гранулем без некроза, с лимфоцитарным тонким венчиком вокруг и кольцевидным склерозом, а также несколько мелких конгломератов из ЭК-гранулем без некроза, с ГК Лангханса, с умеренно-лимфоцитарно - плазмоцитарным инфильтратом вокруг.
Назначили лечение ТБ препаратами. Динамика на повторном КТ от 08.11.2017 - появление новых мелкозернистых элементов в легких с обеих сторон. Преимущественно в средних отделах. ВГЛУ без динамики. Плеврит - регрессия. Для уточнения диагноза требуется открытая биопсия легкого.
ФВД от 23.11.2017г.: ЖЕЛ-78%, МОС 25-102%, МОС 50 - 78%, МОС 75 - 79%, объем форсированного выдоха - 83%.
По гистологии от 01.12.2017 (ВТС резекция сегм.2, 4 справа): В легочной ткани определяются конгломераты из ЭК-гранулем с ГК Лангханса, окруженные лимфоцитарно-плазмоцитарным венчиком, кольцевидным склерозом, а также отдельно расположенные ЭК-гранулемы с ГК-Лангханса и слабо выраженным кольцевидным склерозом. ЭК-гранулемы определяются также в плевре, в стенках сосудов. Кроме  того, определяются очажки склероза, рыхлый диффузный лимфоцитарно-плазмоцитарный инфильтрат, рыхлые эозинофильные массы в просветах альвеол.


Последний раз редактировалось: еленар (Сб 3 Фев 2018 - 21:38), всего редактировалось 10 раз(а)

еленар

Количество сообщений : 13
Дата регистрации : 2018-01-27

Посмотреть профиль

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  Admin в Сб 3 Фев 2018 - 21:27

Елена, а в чем вопрос? Уже при бронхоскопии были получены вполне убедительные данные за саркоидоз. Обычно делают микроскопию, посев и/или ПЦР биопсийной ткани и однозначно определиться с ТБ. Зачем было назначать пробную противотуберкулезную терапию, не понимаю. Результаты ВТС тоже за саркоидоз.
Лечение назначается исходя из активности болезни и насколько эта активность влияет на снижение легочной функции. Активность отражается в АПФ https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/1527/19528/ Судя по тому, что без лечения саркоидоз оставался без динамики (ЛУ не увеличились) его активность небольшая. ФВД синжена не сильно. Обычно в таких случаях назначается минимальная терапия (витамин Е, один из брендов пентоксифиллина и/или плаквенил) и ведется наблюдение за динамикой. Обычно она бывает положительной, но не сразу, а через 4-6 мес.

_________________
Удачи!
Александр Белоусов, sarcoidosis@yandex.ru

Admin
Admin

Количество сообщений : 3522
Возраст : 55
Дата регистрации : 2006-08-07

Посмотреть профиль http://sarcoidosis.7jn.ru

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  еленар в Сб 3 Фев 2018 - 21:32

Александр, пока дописывала сообщение, уже получила ответ от вас, вот дополнение:
Врач мне твердил, раз плеврит, то значит не саркоидоз, а 100% туберкулез(причем при отрицательных анализах мокроты и диаскина) и в счастливый, как я думала, день выписки пришел анализ плевральной жидкости, которую у меня брали в АВГУСТЕ. По посеву ИЗ ПЛЕВРАЛЬНОЙ жидкости через 3 месяца выросла МБТ. Именно в день выписки!!!
Я в шоке нахожусь до сих пор.
Могла ли быть ошибка, может не мой анализ? Может в лаборатории перепутали анализы? Или надо как то оправдать 3 месяца ПТБ терапии?
Сдала Т-спот., заключение - отрицательное.
Что мне еще сдать?
Почему врачи не признают диагноз саркоидоз ВООБЩЕ? Хирурги на ВТС брали образцы ткани и из плевры тоже, видимо из-за плеврита, все чисто. Или опять ждут посева 3 месяца?
Хотя  по всем научным работам - ВТС 100% является окончательной в установке диагноза. Заколдованный круг какой то...
Но после операции назначили мне терапию противотуберкулезные + преднизолон (5 таблеток). Все это я пропила 18 дней, затем началась тахикардия и вибрация в сердце и организме (Давление в норме). То ли от стресса, то ли от препаратов. Поставили миокардиодистофия неясного генеза.  Резко отменили ВСЕ препараты, в т.ч. и преднизолон. Теперь оставили только противотуберкулезные. Преднизолон же нельзя резко отменять, теперь вот не знаю, какие последствия меня ждут.
По гистологиям ведь у меня саркоидоз?

еленар

Количество сообщений : 13
Дата регистрации : 2018-01-27

Посмотреть профиль

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  Admin в Вс 4 Фев 2018 - 22:11

По морфологии - саркоидоз. При туберкулезе тоже бывают гранулемы, но внутри них т.н. казеозный некроз, саркоидозу несвойственный. Это видно сразу, если бы он был, вопросы сразу же отпали. К тому же противотуберкулезная терапия не оказала влияние на болезнь. Значит не туберкулез.
Бронхоскопию делали в противотуберкулезном диспансере? Возможно источник ошибки там. Такие случаи бывали. Гормоны резко отменять действительно нельзя, но 18 дней не очень много, возможно никаких последствий не будет.
Вам надо поискать врачей, которые предметно занимаются саркоидозом. Из какого вы города?

_________________
Удачи!
Александр Белоусов, sarcoidosis@yandex.ru

Admin
Admin

Количество сообщений : 3522
Возраст : 55
Дата регистрации : 2006-08-07

Посмотреть профиль http://sarcoidosis.7jn.ru

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  еленар в Пн 5 Фев 2018 - 11:11

Александр, МБТ выросла на питательных средах через 3 месяца, взята была плевральная жидкость 4 раза. 1 раз только выросла, остальные отрицательные. Плевральную жидкость все 4 раза откачивали в противотуберкулезном диспансере. Я вот и стала беспокоиться, что это не мой анализ. И еще вопрос - могут ли гранулемы без казеоза преобразоваться в казеозные? Живу я в Екатеринбурге.

еленар

Количество сообщений : 13
Дата регистрации : 2018-01-27

Посмотреть профиль

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  Admin в Пн 5 Фев 2018 - 14:36

Скорее всего ошибка.
еленар пишет: И еще вопрос - могут ли гранулемы без казеоза преобразоваться в казеозные?
Нет.
Попробуйте врачей здесь
http://sarcoidosis.editboard.com/t354-topic

_________________
Удачи!
Александр Белоусов, sarcoidosis@yandex.ru

Admin
Admin

Количество сообщений : 3522
Возраст : 55
Дата регистрации : 2006-08-07

Посмотреть профиль http://sarcoidosis.7jn.ru

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  еленар в Пн 5 Фев 2018 - 20:19

Спасибо большое, Александр за ваши ответы.

еленар

Количество сообщений : 13
Дата регистрации : 2018-01-27

Посмотреть профиль

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  Марго в Пн 5 Фев 2018 - 20:33

В Екате есть НИИ, туда из Челябинска иногда посылают на консультацию

Марго

Количество сообщений : 53
Дата регистрации : 2018-01-19

Посмотреть профиль

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  еленар в Сб 10 Фев 2018 - 13:21

Александр, ответьте, пожалуйста,
1.) при саркоидозе может быть эксудативный плеврит? Было откачано в общем 3 литра жидкости.
2.) может ли к саркоидозу присоединиться туберкулез, когда лечение от саркоидоза еще не проводилось?
3.) по этому анализу вирусная или бактериальная инфекция?
СОЭ - 50,
wbc - 4,5
rbc - 4,65
hgb - 104
hct - 317
plt - 350
pct - 240
mcv - 68
mch - 22,3
mchc - 326
rdw - 19,3
mpv - 6,8
pdw - 13,8
и еще один вопрос:
4.) а надо ли мне было еще сделать иммунофенотипирование? Или иммуногистохимическое исследование?

еленар

Количество сообщений : 13
Дата регистрации : 2018-01-27

Посмотреть профиль

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  Admin в Пн 12 Фев 2018 - 8:30

1. Бывает, но относительно редко, по данным разных авторов 3-10 % случаев. При саркоидозе это следствие воспаления плевральной полости с увеличением проницаемости капилляров.
2. Гормональная терапия под защитой туберкулостатиков проводилась в противотуберкулезном стационаре или амбулаторно? Если в стационаре был контакт с бацилловыделителем, может быть. Хотя на мой взгляд это совершенно невероятная ситуация.
3. По этому анализу можно сказать только что воспалительный процесс острый. По поводу туберкулеза однозначно скажет анализ плевральной жидкости. Также при пункции обычно берут биопсию ткани плевры, это тоже даст информацию о природе данного состояния.

_________________
Удачи!
Александр Белоусов, sarcoidosis@yandex.ru

Admin
Admin

Количество сообщений : 3522
Возраст : 55
Дата регистрации : 2006-08-07

Посмотреть профиль http://sarcoidosis.7jn.ru

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  еленар в Пн 12 Фев 2018 - 10:50

Александр, 14.07.2017 обошла в течении недели 2 противотуберкулезных учреждения, делала в них кучу снимков и анализов. Затем еще ездила 27.07.2017 на консультацию к фтизиатру и сделала там же КТ. И все это время была без маски. Как вы думаете, мог ли в это время прицепиться ТБ на саркоидоз и вызвать ТБ плеврит? Гормональная терапия под защитой туберкулостатиков на тот момент НЕ проводилась. На тот момент я вообще никакие препараты не принимала. И вроде при нелеченном саркоидозе иммунная система становится сильная? Или я не права?
И еще, нашла

анализ мазка плевральной жидкости:
эритроциты("измененные") 3-5 в п/э,
лимфоциты 6-10 в п/э,
нейтрофилы 2-3 в п/э,
скопления гистиоцитов, немногочисленные разрозненные клетки пролифериру....(не понятно) дегенеративными изменениями.

анализ плевральной жидкости:
кол-во 50 мл,
характер серозный,
цвет желтый,
прозрачность мутная,
удельный вес1017
общий белок 55 г/л (норма 0-30)
цитоз 4 мкл,
нейтрофилы 2%
нейтрофилы абсолютные 0,1 мкл
лимфоциты 96%
лимфоциты абсолютные 4,2 мкл
макрофаги 2%
макрофаги абсолютные 0,1 мкл.

Но это же не биопсия?

еленар

Количество сообщений : 13
Дата регистрации : 2018-01-27

Посмотреть профиль

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  Admin в Пн 12 Фев 2018 - 17:24

Это клеточный состав плевральной жидкости. Вот где про"клетки пролиферирующие" выложите фото. Надо сделать посев на МБТ или ПЦР. Вопрос с ТБ решиться однозначно.

_________________
Удачи!
Александр Белоусов, sarcoidosis@yandex.ru

Admin
Admin

Количество сообщений : 3522
Возраст : 55
Дата регистрации : 2006-08-07

Посмотреть профиль http://sarcoidosis.7jn.ru

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  еленар в Пн 12 Фев 2018 - 20:15

Вот анализ


часть снимка



по снимку это саркоидоз?

еленар

Количество сообщений : 13
Дата регистрации : 2018-01-27

Посмотреть профиль

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  еленар в Чт 15 Фев 2018 - 21:35

Очень прошу дать еще раз ответ.

еленар

Количество сообщений : 13
Дата регистрации : 2018-01-27

Посмотреть профиль

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  Admin в Чт 15 Фев 2018 - 22:11

Диагноз по снимку поставить невозможно. Никаких специфических признаков, свойственных только саркоидозу не существует. Некоторые особенности
http://www.sarcoidosis.stormway.ru/rus/book/gl8.htm
http://www.sarcoidosis.stormway.ru/perevod/ers2005/features.htm
Про "пролифелирующие клетки" к сожалению неинформативно.
Про поражение плевры
http://www.sarcoidosis.stormway.ru/perevod/pleural1.htm
http://www.sarcoidosis.stormway.ru/perevod/pleural.htm
http://www.sarcoidosis.stormway.ru/perevod/mai1.htm
http://www.sarcoidosis.stormway.ru/perevod/eosinophilic.htm

_________________
Удачи!
Александр Белоусов, sarcoidosis@yandex.ru

Admin
Admin

Количество сообщений : 3522
Возраст : 55
Дата регистрации : 2006-08-07

Посмотреть профиль http://sarcoidosis.7jn.ru

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  еленар в Вс 18 Фев 2018 - 20:26

Сегодня, через 6 мес., поставили диагноз саркоидоза. Плюс к нему - ТБ плеврит на основании анализа плевральной жидкости.
Александр, прочитав статьи, я все же не могу понять, как может прицепиться ТБ, если при саркоидозе иммунная система "сильная" ? Гормоны и иммунодепрессанты я не принимала. И болезней, снижающих иммунную систему не было.

еленар

Количество сообщений : 13
Дата регистрации : 2018-01-27

Посмотреть профиль

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  Admin в Пн 19 Фев 2018 - 21:37

еленар пишет:Плюс к нему - ТБ плеврит на основании анализа плевральной жидкости.
Какой именно анализ? В жидкости нашли микобактерии туберкулеза? При микроскопии, посевах или при ПЦР?
как может прицепиться ТБ если при саркоидозе иммунная система "сильная" ?
Сценарий придумать конечно можно, но хотелось бы понимать, действительно ли плеврит имеет туберкулезное происхождение. Это доказанный факт или предположение?

_________________
Удачи!
Александр Белоусов, sarcoidosis@yandex.ru

Admin
Admin

Количество сообщений : 3522
Возраст : 55
Дата регистрации : 2006-08-07

Посмотреть профиль http://sarcoidosis.7jn.ru

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  еленар в Пн 19 Фев 2018 - 21:52

Александр, МБ нашли в посеве на плотные среды, делали анализ 3 месяца. А по гистологии и по снимку- саркоидоз. Вот я в раздумьях - может ли быть ошибка в анализе.


Последний раз редактировалось: еленар (Пн 19 Фев 2018 - 21:57), всего редактировалось 1 раз(а)

еленар

Количество сообщений : 13
Дата регистрации : 2018-01-27

Посмотреть профиль

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  еленар в Пн 19 Фев 2018 - 21:55

Теперь мне назначают противотуберкулезную терапию, вернее ее продолжение (лечат уже 6 месяцев) и лечение от саркоидоза. Не представляю, как отреагирует мой организм! Александр, мне важно ваше мнение.

еленар

Количество сообщений : 13
Дата регистрации : 2018-01-27

Посмотреть профиль

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  Admin в Пн 19 Фев 2018 - 22:21

Если ТБ подтвержден и это не ошибка, у вас нет другого выбора. На вашем месте я бы попытался пересмотреть результаты в другом месте. Бывает что фтизиатры чрезмерно насторожены на ТБ и предпочитают перестраховаться.

_________________
Удачи!
Александр Белоусов, sarcoidosis@yandex.ru

Admin
Admin

Количество сообщений : 3522
Возраст : 55
Дата регистрации : 2006-08-07

Посмотреть профиль http://sarcoidosis.7jn.ru

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  еленар в Вт 20 Фев 2018 - 21:54

Александр, посоветуйте, какие результаты мне будет нужно пересмотреть? Анализ плевральной жидкости делали в лаборатории мед.учреждения. Знаю, что биопсийный материал после бронхоскопии, операций можно забрать, а образцы плевральной жидкости тоже хранят в мед.учреждении?

еленар

Количество сообщений : 13
Дата регистрации : 2018-01-27

Посмотреть профиль

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  Admin в Вт 20 Фев 2018 - 22:42

Жидкость не хранят. Стекла обычно можно взять.

_________________
Удачи!
Александр Белоусов, sarcoidosis@yandex.ru

Admin
Admin

Количество сообщений : 3522
Возраст : 55
Дата регистрации : 2006-08-07

Посмотреть профиль http://sarcoidosis.7jn.ru

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  еленар в Вт 20 Фев 2018 - 22:58

Простите за назойливые вопросы, просто мне никто не может дать ответ, на сайтах тоже не могу информацию найти, где это узнать. Если я спрошу у врача, наверное, она меня не поймет...
А жидкость в стеклах тогда хранят? И из нее можно снова посев сделать?

еленар

Количество сообщений : 13
Дата регистрации : 2018-01-27

Посмотреть профиль

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  Admin в Ср 21 Фев 2018 - 22:03

ПЦР ткани будет надежнее. Жидкость могла не содержать МБТ, могла быть загрязнена емкость. Если это все-таки ТБ, МБТ будет и там и там. Если в ткани генетического материала БТ нет, значит это ошибка.

_________________
Удачи!
Александр Белоусов, sarcoidosis@yandex.ru

Admin
Admin

Количество сообщений : 3522
Возраст : 55
Дата регистрации : 2006-08-07

Посмотреть профиль http://sarcoidosis.7jn.ru

Вернуться к началу Перейти вниз

Re: Помогите разобраться в диагнозе

Сообщение  Спонсируемый контент


Спонсируемый контент


Вернуться к началу Перейти вниз

Вернуться к началу


 
Права доступа к этому форуму:
Вы не можете отвечать на сообщения